Få En Kostnadsfri Utvärdering & Prisförslag Nu!

Vänligen fyll ut formuläret nedan för få din Kostnadsfria Utvärdering och Individuella Kostnadsförslag

Comments are closed.

Din email

Din telefon

Nationalitet

Passnummer

Age

Längd (cm)

Vikt (kg)

Kön Man
Kvinna

Adress

För och efternamn

Telefon

Adress

Planerat datum för operation

Hemresa (Datum)

Vilka ingrepp är du intresserad av?

Vilket resultat förväntar du dig med ingreppen?

Ange vilken kirurg du vill ha (valfritt)

(Var god specificera ja eller nej genom att klicka i rutorna)

Ja	Nej
		Diabetes eller problem med blodsockret
		Sköldkörtelproblem
		Hjärtproblem
		Lungproblem
		Problem med blodtrycket
		Blodsjukdomar

Ja	Nej
		Problem med njurar eller lever
		Tidigare/nuvarande cancer
		HIV eller AIDS
		Nervösa sammanbrott/Depression
		Neurologiska problem
		Problem med sövning/Narkos

Om du har svarat JA till något av de ovanstående vänligen specificera

Har du eller har haft något medicinskt problem som inte nämns ovan? Ja Nej

Om Ja, när?

Ja	Nej
		Tar du p-piller, hormonbehandling eller använder hormonplåster?
		Har du genomgått något kirugiskt ingrepp som preventinmedel (ex Tubaligering)?
		Är du gravid nu?
		Planerar du fler graviditeter?
		Har du några barn? Hur många barn har du fött? Hur gammalt är ditt yngsta barn? (Månad & år)
		Har du ammat någon gång? När ammade du senast?
		Har du fortfarande mjölk i dina bröst?

Mjölkproduktion kan även uppstå av faktorer som intag av hormoner. Testa gärna genom att klämma på brösten.

Ja	Nej
		Har du blivit inlagd, opererats eller fått medicinsk vård inom de senaste 12 månaderna? Om Ja, när? Om ja, vad var anledningen till detta?
		Har du gjort någon operation tidigare? Om Ja, när? Om ja, vad för slags operation?
		Har du implantat eller metallobjekt i din kropp? Om ja, vänligen specificera
		Har du några problem med läkning eller ärrbildning?
		Har du några allergier mot mat, medicin, etc? Om ja, vänligen specificera Nämn alla de mediciner du tar inklusive dos för var medicin: Nämn alla de vitmainer eller kosttillskott du tar:
		Har du någonsin tagit MAO-hämmare såsom Nardil, Marplan eller Parnate? Om ja, när var din senaste dos?
		Har du någonsin tagit antikoagulant såsom Coumadin, Heparin, eller Aspirin? Om ja, när var din senaste dos?
		Röker du? Om ja, hur mycket röker du? När rökte du senast?
		Dricker du alkohol? Om ja, hur ofta och mycket dricker du?

Jag bekräftar härmed att jag har skickat sann och korrekt information om mig själv och mitt medicinska tillstånd.