Medicinskt frågeformulär

Tack för din förfrågan till Destination Beauty. Vi komer nu att skicka ett e-post till dig med broshyrer om de behandlingar du efterfrågar. Vänligen kolla i inkorgen och skräppost inkorgen efter vårt svar. Du kan nu gå vidare tll steg 2 direkt och komplettera det medicinska frågeformuläret nedanför för att ta reda på om du är en passande kandidat för de önskade behandligarna.

 

  • Fyll i frågefomuläret
  • Fyl i det medicinska frågeformuläret
  • Fyll i bokningsformuläret

    •  

    Ditt formulär och bilder komer att ses över av en relevant kirurg som komer att evaluera om du är en passande kandidat för valda behandlingar. Vänligen skicka in formuläret samtidigt som bilderna!


    All fields must be completed before submitting the form.

     

    GENERELL INFORMATION

    Förnamn :
    (Så som det står i ditt
    pass):

    Efternamn :

    (Så som det står i ditt
    pass):

    Ålder:

    Kön:

    Male Female

    Födelsedatum:

    Längd (cm):

    Vikt (kg):

    Nationalitet:

    Passnummer:

    E-mail:

    Telefon:

    Address:

    PERSON ATT KONTAKTA VID NÖDFALL

    Namn:

    Email

    		 Telefon:
    Address:

     

    OPERATIONS DETALJER

    Planerat datum för operation:

    Flyger hem den (Datum):

    Vilket/Vilka ingrepp är du intresserad av?

    Vad förväntar du dig för resultat? (Vänligen var så tydlig och noggrann som möjligt)
    Ange kirurg fall:

    Frågor till kirurgen:

     

    MEDICINSKT TILLSTÅND (Vänligen specificera Ja eller Nej genom att klicka i fyrkanterna)
     

    Ja

    Nej

    		    

    Ja

    Nej

    Diabetes eller
    Blodsocker problem
    		 

    Sköldkörtel problem


    Hjärt problem


    		 

    Lung problem


    Blodtrycks problems


    		 

    Njur- eller leverproblem


    Blodstörningar


    		 

    Tidigare/nuvarande historia med cancer


    HIV or AIDS



    		 

    Nervösa sammanbrott/Depressioner


    Neurologiska problem


    		 

    Problem med narkos


    Om du har svarat JA till något av det ovanstående, vänligen specificera:

    Har du haft eller har något medicinskt tillstånd som inte nämnts ovan?

    Ja Nej

    Om ja, vänligen specificera:

    FÖR KVINNOR

    Tar du P-piller, hormoner, ersättande medicinering eller använder hormonplåster?

    Ja Nej

    Är du gravid nu?

    Ja Nej

    Planerar du några fler graviditeter?

    Ja Nej

    När födde du senast ett barn? (Månad & År)

    När ammade du senast? (Månad & År)

    MEDICINSK HISTORIA

    Har du blivit inlagd, opererats eller fått medicinsk vård inom de senaste 12 månaderna?

    Ja Nej

    Om ja, när?

    Om ja, av vilken anledning?

    Har du implantat eller metallobjekt i din kropp?

    Ja Nej

    Om ja, vänligen specificera:

    Har du några problem med läkning eller ärrbildning?

    Ja Nej

    Har du några allergier mot mat, medicin, etc?

    Ja Nej

    Om ja, vänligen specificera:

    Nämn alla de mediciner du tar inklusive dos för var medicin:

    Nämn alla de vitmainer eller kosttillskott du tar:

    Har du någonsin tagit MAO-hämmare såsom Nardil,Marplan eller Parnate?

    Ja Nej

    Om ja, när var din senaste dos?

    Har du någonsin tagit antikoagulant såsom Coumadin,Heparin, eller Aspirin?

    Ja Nej

    Om ja, när var din senaste dos?

    Röker du?

    Ja Nej

    Om ja, hur mycket röker du?

    Om ja, när rökte du senast?

    Dricker du alkohol?

    Ja Nej

    Om ja, hur ofta och mycket dricker du?

     

    Picture upload

     

    It is highly recommended that you upload a few pictures in order for the surgeon to make any specific evaluation about your request. Pictures uploaded via this form are subject to our strict privacy policy and will only be reviewed by the relevant surgeon.

    NB: Please make sure the pictures a clear. A plain background is preferred. To get the most satisfactory recommendations please provide front view, side views (right & left) oblique views (right & left) and back views of the target area if applicable.

     

    >> Click here to view Photo Guidelines
     

    Upload picture:

    		 

    Upload picture:

    		 

    Upload picture:

    		 

    Upload picture:

    		 

    Upload picture:

    		 
    Maximum file size is 2 MB per picture.
    You can send large files via e-mail to secureimages@destinationbeauty.com
       
    I hereby confirm that I have provided true and complete information about my medical history.
       
     
    Vigtigt: Det kan tage et par minutter at uploade billederne. It may take a few minutes to upload the pictures. Venligst lad være med at klikke på opdater, tilbage eller stop knapperne i din browser. Du må heller ikke klikke på send eller nulstil mens billederne uploades.
    Kontaktinformation:

    Destination Beauty Co., Ltd.
    1st Flr., Benjamas Building
    330, 332 Charansanitwong Rd., Bang-O
    Bangplad, Bangkok 10700 Thailand
    Phone: +66 2 879 1575
    Phone (From the UK): (+44) 020 8133 8346
    Phone (From Denmark): (+45) 36 98 0111
    Phone (From USA): (+1) (323) 319 5865
    Phone (From Australia): (+61) (02) 8006 2040
    Phone (From New Zealand): (+64) 04 889 0031
    Fax: +66 2 879 1579

    E-mail: kontakt@destinationbeauty.se